GLI EFFETTI DELLA FLUOXETINA NELLA TERAPIA DELLA GRANDE OBESITA’.

Autori: Michele Campanelli*, Fausto Orecchio**, Giuseppe La Torre°

*Centro Italiano Disturbi Alimentari Psicogeni, Roma

** International Public Health, Institute of Hygiene-Catholic University Rome

° Epidemiology and Biostatistics Unit, Institute of Hygiene-Catholic U. Rome

 

INTRODUZIONE

Possiamo tranquillamente affermare che esistono cause tra le più disparate, anche determinanti, che ci portano ad individuare:

1. Fattori Genetico-costituzionali;

2. Fattori Endocrini;

3. Fattori Metabolici;

4. Fattori Sociali;

5. Fattori Metereologici-stagionali;

6. Fattori Allergico-alimentari;

7. Fattori Psicologici;

Al di là dei fattori che puntano sui processi causali “organicistici” possiamo affermare che i fattori psicologici giocano un ruolo determinante sia nella genesi che nel mantenimento del problema.

Possiamo riassumenre le determinanti psicologiche sottolineando che per l’obeso l’alimentazione tende a rappresentare:

a. una strategia per attenuare stati d’ansia e depressioni quotidiane;

b. un metodo semplice e rapido per risolvere le frustrazioni e le delusioni ricevute durante la giornata;

c. l’unico strumento per gratificare se stessi;

d. un modo continuo ed inarrestabile di colmare il vuoto affettivo e la solitudine sentimentale; quasi un tnetativo disperato di attivare un meccanismo auto-consolatorio ccontro la percezione dell'”abbandono affettivo” maturatosi nell’infanzia e che si perpetua nei rapporti sociali (cfr.Fig1.1)

e. una condizione cognitiva orientata ad auto-svalutazione e bassa autostima, specie nei rapporti sociali, caratterizzati da manifestazioni di ansia sociale e timidezza.

L’alimentazione compulsiva e la scelta di cibi gradevoli hanno l’effetto a breve termine di creare una paralisi della sofferenza; ma a lungo andare l’introduzione di cibo non più regolata dai Centri Ipotalamici della Fame e della Sazietà, ma scandita ldegli stati emotivi negativi e dai vuoti affettivi, produce un progressivo ed inarrestabile aumento di peso.

Le diete cui si sottopone la persona obesa si traducono in un esito fallimentare legato sia alla difficoltà di rispettare a lungo termine forti restrizioni alimentari, sia alla consapevolezza di un calo ponderale, nettamente inferiore alle sue aspettative, aggravando uno stato depressivo già presente, ed una organizzazione cognitiva di incapacità e di impotenza a risolvere efficacemente il problema alimentare (cfr. Fig.2)

2. PROCEDURE TERAPEUTICHE COMUNEMENTE UTILIZZATE

Possiamo affermare , senza ombra di smentita, che il soggetto obeso sia colui che più di altri si è sottoposto ad una gamma variegata di “diete restrittive”, tutte concluse con esiti fallimentari. Tutto questo si spiega sulla base delle seguenti riflessioni:

1. lo stato depressivo anche marcato penalizza la motivazione del soggetto obeso a sostemere per lungo tempo lo stress di una “dieta fortemente ipocalorica”;

2. nel soggetto affetto da grave obesità i centri regolatori della Fame e della Sazietà (come gli impulsi della “fame biologica o gastrica”) sono stati sequestrati da meccanismi cognitivi della corteccia cerebrale che regola l’alimentazione sulla base di “motivazioni cefaliche”, vale a dire dipendenti dagli stati umorali (tristezza, angoscia, rabbia, ansia, ecc,) e da condizioni psicopatologiche correlate (depressione, ansia sociale, problemi sessuali), i quali portano rapidamente a facilitare il sabotaggio della dieta ipocalorico-restrittiva.

2.1 TERAPIE FARMACOLOGICHE

Lavorando in disparte il trattamento con anoressizzanti della classe anfetamine che hanno prodotto in chi li ha assunti, gravi effetti collaterali ( a livello psichico: esplosione di psicosi, sindrome bipolare maniaco-depressiva, disturbi di attacco di panico, viraggio verso una forma di anoressia; gravi disturbi cardio-vascolari quali ipertensione arteriosa, apnea durante il sonno, ecc..), successivamente si è agito con l’uso di due serotoniergici quali la fenfluramina e la dexfenfluramina (1999); tali prodotti se interferivano con il fenomeno del “carbodhrate craving” e del “nibbling”, oltre alla riduzione delle abbuffate, portavano affezioni gravi di tipo cardiovascolare per cui dopo dieci anni furono ritirate dal commercio.

Successivamente si tentò con un altro prodotto, l’Orlistat. Esso è inibitore della lipasi, agisce localmente nel tratto gastro-intestinale (1999). Però studi controllati a lungo termine non hanno confermato gli effetti benefici che si prospettavano all’inizio del trattamento; furono anzi segnalati gravi alterazioni epatiche in alcuni pazienti, ed altri fastidiosi effetti organici.

Contemporaneamente fu immessa in commercio la sibutramina agente noradrenergico/ seratoninergico; ma questo prodotto, nel lungo periodo, riportò come risultato una modesta riduzione di peso ed anche in questo caso furono evidenziati gravi effetti collaterali ed alcuni decessi. A questo punto si pone un problema relativo al target di un farmaco contro l’obesità: riduzione dell’assorbimento  di lipidi o riduzione della fame compulsiva-impulsiva, per ricondurre l’obeso ad un’assunzione alimentare in armonia con i suoi veri bisogni biologici?

Avevamo ormai chiarito che:

a. l’alimentazione dell’obeso è una alimentazione cefalica, quindi egli ha soppresso gli stimoli ipotalamici e gastrici della fame (Campanelli e coll. 1993 b; 1994 b);

b. la semplice somministrazione di Fluoxetina, utilizzata da 15 anni nelle ragazze affette da bulimia nervosa (severa)  e da Obesità grave (1993 a ;1994 a; 1993 b, 1994 b), riduceva di molto in queste pazienti le condotte alimentari patologiche, e cioè:

– nelle bulimiche riduceva la frequenza dell’alimentazione compulsiva e da abbuffata, e quindi riduceva sensibilmente il numero delle condotte eliminatorie (1993 a, 1994 a);

– nelle donne gravemente obese, che formavano un campione di 50 soggetti, si era evidenziato che la somministrazione di 3 compresse di Fluoxetina al giorno portava ad un calo medio ponderale di Kg 7,8 nell’arco di 90 giorni;

– la Fluoxetina già con un dosaggio giornaliero di 60 mg aveva un buon effetto antidepressivo e migliorava la socializzazione sia delle ragazze bulimiche sia delle donne obese (ritorno della scala D dell’ MMPI a valori quasi normali ed un abbassamento marcato della scala Si, Social Introversion), indice di un sufficiente recupero della vita sociale.

Tutti questi cambiamenti si erano verificati senza dare alcuna istruzione sulla condotta alimentare da rispettare; non vi erano stati, inoltre, seri o fastidiosi effetti collaterali.

I dati, di cui sopra, associati alla considerazione che una bulimica (cui viene somministrata per 8-10 mesi una terapia farmacologica a base di Fluoxetina nella dose di 3 capsule da 20mg al dì) che di solito ha un peso che oscilla mediamente tra i 52 e i 56 kg, ci potevano confortare sulla validità dell’applicazione di un dosaggio maggiore di questo stesso farmaco (Fluoxetina) sui soggetti affetti da Obesità Grave (con un peso mediamente riferibile ai 125 KG), anche se ciò non aveva avuto nessun conforto scientifico. Inoltre in un recente lavoro (Campanelli e coll. 2002) avevamo riconfermato la bontà dell’efficacia della Fluoxetina confrontando gli esiti su alcuni parametri alimentari e relazionali prodotti dal farmaco stesso rispetto a quelli ottenuti attraverso un percorso psicoterapico di tipo cognitivo-comportamentale.

Lo scopo del presente sutdio è la verifica delle seguenti ipotesi:

a. che la Fluoxetina, senza altre variabili da inserire, potesse essere, ad alto dosaggio (5 compresse al dì), una risorsa molto importante nel creare un progressivo calo ponderale e favorire il mantenimento del peso raggiunto;

b. che la Fluoxetina potesse essere efficace nel diminuire significativamente l’alimentazione compulsiva-impulsiva ed il nibbling;

c. che la Fluoxetina anche per un risultato positivo raggiunto con un massivo calo ponderale, potesse attenuare od eliminare uno stato depressivo che si poteva riscontrare nei Grandi Obesi, favorendo anche la socializzazione;

d. che i pazienti potessero acquisire uno stile di self-management e self-regulation positivo verso le abbuffate anche in presenza di stressors presenti nella vita quotidian dei soggetti;

e. che i pazienti con un dosaggio di Fluoxetina ridotto a tre compresse al dì, riuscissero a mantenere stabile il calo ponderale acquisito o addirittura continuare in una, se pur lieve, riduzione di peso;

F. che i soggetti, senza alcuna prescrizione alimentare riuscissero a recuperare un regime nutrizionale legato ai segnali biologici della fame, creando personalmente una condizione di controllo alimentare, non gestito da prescrizioni dietetiche.

MATERIALI E METODI

Selezione dei pazienti

Dopo aver scelto un campione di soggetti, volontariamente disponibile a sottoporsi al trattamento con il consenso informato, i pazienti sono stati pesati:

a. prima del trattamento;

b. 60 gg dell’inizio del trattamento;

c. al termine del trattamento;

I ricercatori hanno escluso dalla ricerca quei soggetti che presentavano almeno una delle seguenti patologie:

a. una grave forma di Ipertensione Arteriosa;

b. precedenti ictus o emorragie cerebrali o attacchi ischemici transitori;

c. pregressi infarti cardiaci o altre gravi patologie cardiache (fibrillazione atriale o ventricolare, angina pectoris, o precedenti interventi di by-pass coronarici);

d. diabete scompensato ed insulino-dipendente;

e. gravi alterazioni endocrine;

f. gravi alterazioni metaboliche.

 

STRUMENTI

I soggetti  prima del trattamento sono stati sottoposti a due test psicologici:

1) M.M.P.I. (Forma ridotta, Hataway e McKinley,19);

2) E.S.E.S. (Eating Self-Efficacy Scale, Glynn e Ruderman, 1986).

Del primo abbiamo preso in considerazione le tre scale della triade nevrotica (Hs-D-Hy) e la scala Social Introversion.

Il secondo test è stato utilizzato poichè ci offre una più che buona prospettiva sul livello di capacità dell’Obeso di gestire l’alimentazione compulsiva in venticinque situazioni di stress quotidiano.

 

ANALISI STATISTICA

Per ogni variabile sono state calcolate media, mediana, e deviazione standard. Allo scopo di testare differenze statisticamente significative pre-post trattamento nei pazienti sottoposti alla fluoxetina, è stato impiegato il test t di Student per dati appaiati, accompagnato dal calcolo del coefficiente di correlazione di Pearson. Il livello di significatività è stato fissato a p < 0.05.

Sono state condotte, inoltre, tre analisi di regressione lineare multipla realtive ai seguenti periodi:

a) al tempo 0;

b) dopo il trattamento di 60 giorni;

c) alla fine del trial.

Tali analisi di regressione sono state condotte al fine di verificare quali fra le variabili esaminate avessero un’influenza statisticamente significativa sulla variabile peso del periodo corrispondente. L’analisi è stata condotta seguendo il metodo stepwise (backward elimination). All’interno del modello di regressione sono state inserite le variabili che all’analisi univariata raggiungevano un livello di p<0.10.

L’analisi statistica è stata effettuata utilizzando il pacchetto statistico SPSS per Windows (12.0).

 

RISULTATI

Hanno partecipato allo studio 122 pazienti, di cui 75 maschi e 47 femmine (età media: 41 anni; peso medio = kg 125). I dati riassuntivi delle variabili esaminate sono presentati in tabella 1.

Complessivamente, si è passati da un peso medio (deviazione standard) di

peso iniziale x= 125 kg   peso a 60 gg x = 115 kg   peso al termine dopo 180gg x= 97 kg

quindi si evidenzia una costante diminuzione del peso anche quando i pazienti hanno assunto la Dose di Mantenimento (cioè 60 mg di Fluoxetina idrosolubile). Altri risultati estremamente positivi emersi dalla ricerca sono rappresentati da:

a. una notevole riduzione del comportamento alimentare detto “piluccante”, cioè mangiare quasi senza interruzione tra i pasti principali;

b. una più efficace capacità di controllare le abbuffate e le mangiate compulsive anche dopo situazioni stressanti di vita quotidiana;

c. scomparsa di uno stato depressivo cronico, con miglioramento dell’umore accompagnato ad una maggiore apertura alle attività sociali ed ai rapporti interpersonali;

d. una riduzione significativa del ritiro sociale determinata anche dal notevole miglioramento della loro “silhoutte”, quindi una migliore accettazione di sè relativa all’immagine corporea.

 

DESCRIZIONE DETTAGLIATA DEI RISULTATI

 

In tabella 2 vengono illlustrati , nell’ordine, la coppia di variabili considerate per la comparazione pre-post, il coefficiente di correlazione fra le due variabili, il valore del test t ed il relativo livello di significatività.

L’analisi di regressione lineare ha dimostrato nel primo modello che la variabile “Peso iniziale” risulta associata in maniera significativa alla variabile “D pre-trattamento” (t=3.353, p=0.001).

Infine, nel terzo modello è possibile notare che la variabile “Peso finale” risulta associata in maniera significativa alla variabile “ESES finale” (t=4.51;p<0.0001).

L’analisi della varianza per misure ripetute ha messo in evidenza che nel tempo risultano statisticamente significative le differenze relative al peso (test F=1081.69; p <0.0001), con gli effetti più evidenti fra i maschi (F=11.37; P<0.0001);scala HS (F=369.94; p<0.0001, senza differenze significative per sesso, p=0.383); scala HY (F=171.17, p<0.001, senza differenze per sesso, p=0.447); scala SI (F=220.65; p<0.0001, senza differenze per sesso, p=0.069); scala D (F=864.90; p<0.001, senza differenze per sesso, p=0.989).

 

DISCUSSIONE

 

Dalla lettura ed interpretazione dei dati statistici ci sembra che i punti più qualificanti della nostra ipotesi siano stati raggiunti, infatti:

1. La Fluoxetina ad alte dosi (5 compresse al dì) crea una prolungata stimolazione del Centro Ipotalamico della Sazietà, ed inibisce il Centro Ipotalamico della Fame.

2. L’alimentazione dei Grandi Obesi, così come abbiamo notato in altre ricerche sulle bulimiche, è prevalentemente “cefalica”, per cui difficilmente questi soggetti si alimentano sotto la spinta di una “fame biologica”, ma stimoli di “pseudo-fame” sono alimentati ed hanno la funzione di tamponare, sia pur per poco, frustrazioni sociali, stati depressivi, tristezza per la solitudine affettiva, crisi di auto-svalutazione.

3. La sindrome depressiva rappresenta una delle cuse che innestano e mantengono uno stile obeso.

4. Dosaggi più ridotti della Fluoxetina, nel tempo, aiutano a mantenere inalterato il calo ponderale, se non a determinare una progressiva e graduale riduzione del peso.

Ovviamente la ricerca ha cercato di individuare i limiti e le potenzialità della Fluoxetina. Sulla scia dei risultati ottenuti, possiamo affermare che questa sostanza può rappresentare un primo determinante elemento per incidere significativamente nella terapia per la Grande Obesità.

Tale intervento va inserito in un approccio multidisciplinare “Integrato”, in cui:

– si vadano ad affrontare e risolvere le problematiche individuali intrapsichiche, i disturbi di personalità, le problematiche sociali,….ecc;

– si vada ad affrontare e risolvere l’organizzazione psico-neurologica della impulsività che rende più facile lo scivolamento verso l’abbuffata;

– si vadano ad affrontare e risolvere i problemi di bassa affermatività ed ansia sociale che alimentano un ruolo ed una vita frustrante, perdente, povera di successi, piena di fallimenti;

– si destrutturino le organizzazioni cognitive irrazionali riferite alla dieta, all’alimentazione in generale, ai target ponderali impossibili che l’obeso, scollato dalla realtà, si prefigge;

– si crei un programma di “fitness” che preveda un’attività motoria, di volta in volta, adatta alle esigenze emergenti del paziente obeso.

Solamente un approccio che investa tutti i nuclei disadattivi del paziente obeso può permettere il mantenimento di un peso personalizzato.

Un programma di intervento limitato a “diete ipocaloriche” combinate con programmi di attività ginnica si rileverà fallimentare, creando nell’obeso la convinzione di essere entrato in un tunnel estremamente frustrante. Da queste considerazioni potrebbe avviarsi un programma alimentare di tipo “suicidario”.